No geral, a doença de Parkinson pode se manifestar de diversas formas, sendo os sintomas e a evolução muito particular de cada paciente. Algumas formas e sintomas respondem bem à Estimulação Cerebral Profunda, outras nem tanto.
Assim, a Estimulação Cerebral Profunda destina-se aos seguintes casos:
1. Pacientes que apresentam muitos períodos em “OFF” ao longo do dia, isto é, períodos em que estão rígidos, com importante limitação e lentidão dos movimentos, o que dificulta nas atividades do dia-a-dia.
2. Pacientes com discinesias importantes, que são movimentos involuntários que aparecem geralmente no pico do efeito da levodopa, e que dificultam e incomodam a qualidade de vida.
3. Pacientes com tremor importante, que se mantém mesmo em uso de medicações adequadas, e que compromete as atividades diárias.
Importante lembrar que o tratamento principal da doença de Parkinson ainda são as medicações, e a cirurgia visa, em casos específicos, melhorar os sintomas, mas sempre em conjunto das medicações.
Existem critérios específicos para se indicar a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda, e esses devem ser discutidos caso a caso com o neurologista e com o neurocirurgião.
Além das indicações discutidas acima, o paciente deve apresentar uma boa resposta no Teste de Levodopa. O teste é fundamental pois sabemos que uma boa resposta à levodopa está diretamente associada a uma boa resposta à cirurgia.
Durante o Teste de Levodopa, o paciente é avaliado em duas situações:
i) sem os efeitos das medicações parkinsonianas nas últimas 12 horas, ou seja, em “OFF”
ii) sob o efeito da levodopa – ele recebe uma dose dispersível da levodopa – ou seja, em “ON”.
Finalmente, além do Teste de Levodopa, todos os pacientes devem realizar uma avaliação neuropsicológica antes da cirurgia. Pacientes que apresentam quadros demências ou quadros psiquiátricos instáveis não devem ser encaminhados à cirurgia.
Além de apresentar as indicações clássicas para cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda, todos os pacientes devem realizar antes da cirurgia o Teste de Levodopa e o Teste Neuropsicológico.
A Estimulação Cerebral Profunda tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente. No geral, há melhora dos 3 sintomas clássicos da doença: o tremor de repouso, a rigidez, e a lentidão dos movimentos. A porcentagem de melhora varia caso a caso, e na maioria dos estudos gira em torno de 50 a 70%.
Além dos 3 sintomas clássicos da doença, a cirurgia também apresenta resultados positivos sobre as discinesias e sobre as flutuações/ oscilações motoras ao longo do dia.
Os efeitos benéficos da cirurgia duram vários anos. Entretanto, devido ao caráter evolutivo da doença de Parkinson, a eficácia pode reduzir com a progressão da doença.
Como regra, a cirurgia melhora os sintomas que a levodopa também melhora, porém de forma mais constante e previsível. Sendo assim, alguns sintomas como desequilíbrio, quedas e alterações da fala comumente não melhoram com a cirurgia, e podem inclusive piorar. Novamente, a discussão caso a caso quando o paciente tem esses sintomas deve ser feita com o médico neurologista.
Outros sintomas presentes na doença de Parkinson, como depressão, ansiedade, dor e alterações do sono podem eventualmente melhorar, mas nunca devem ser o motivo principal da indicação cirúrgica.
A Estimulação Cerebral Profunda tem como objetivo melhorar o tremor, a rigidez, a lentidão dos movimentos, as discinesias e as flutuações motoras ao longo do dia. Quando as principais queixas do paciente são quedas, desequilíbrio, dificuldade na fala e esquecimentos, a cirurgia não deve ser considerada.
O paciente em média permanece internado por cerca de 3 a 4 dias. No dia da cirurgia, é realizado um exame de tomografia do crânio após ser colocado o aparelho de estereotaxia, que é um halo ao redor da cabeça que ajudará o neurocirurgião a manter a cabeça estável durante todo o procedimento.
No centro cirúrgico é cortada parte do cabelo e é feita uma limpeza detalhada do local da cirurgia, para evitar infecção. A cirurgia em si – colocação dos eletrodos – é realizada com o paciente acordado. Esse processo é fundamental, pois é necessário que o médico avalie os sintomas parkinsonianos durante a cirurgia, para garantir a colocação adequada dos eletrodos. Durante a introdução do eletrodo, o paciente é periodicamente orientado a abrir e fechar a mão, a repetir algumas frases, dentre outros testes simples. Conforme discutido, são colocados 2 eletrodos, um de cada lado do cérebro. O tempo total desse processo é em torno de 3 horas.
Vale lembrar, que a incisão na pele é feita com anestesia local, e a introdução dos eletrodos não causa dor ao paciente.
Após a colocação dos eletrodos, sob anestesia geral, o neuroestimulador (semelhante a um marcapasso cardíaco) é implantado embaixo da pele logo abaixo da clavicula, em um dos lados da região peitoral, sendo necessária uma incisão de cerca de 7 cm. As conexões entre o gerador (marcapasso) e os eletródios cerebrais são inseridas por baixo da pele com um trajeto por trás da orelha, parte lateral do pescoço, sem prejuízos estéticos.
Após a cirurgia, o paciente permanece cerca de 2 dias internado para observação e administração de antibióticos, recebendo alta a seguir.
Durante a introdução dos eletrodos o paciente permanece acordado. Isso permite que os sintomas parkinsonianos sejam melhores avaliados, o que auxilia na colocação precisa do eletrodo.
As primeiras cirurgias de Estimulação Cerebral Profunda começaram em 1987, e, nesses anos vários, avanços cirúrgicos foram feitos para melhorar a sua eficácia e reduzir os seus riscos. Mesmo assim, em alguns casos, podem ocorrer complicações, e o paciente e os familiares devem estar cientes deles.
Efeitos colaterais e riscos potenciais
– Há a possibilidade (cerca de 5%) de infecção de couro cabeludo ou pele nos locais de manipulação cirúrgica e das membranas de envolvem o cérebro (meningites não contagiosas – risco menor que 1%), que devem ser tratadas com antibiótico e podem prolongar a internação.
– Possibilidade de complicação durante a anestesia local ou geral relacionadas a alergias não conhecidas ou reações imprevisíveis aos anestésicos de uso rotineiro.
– Disfunções neurológicas temporárias não relacionadas à hemorragia, como perda de força em um lado do corpo, alterações da fala, confusão mental e desorientação no tempo e espaço no período após a cirurgia podem ocorrer em uma pequena parcela dos casos.
– lnchaço na face ou na fronte relacionados à fixação do aparelho estereotáctico ocorrem em 90% dos casos, e são transitórios.
– Riscos de hemorragia cerebral (0,9 a 2%) com possível prejuízo parcial ou total de funções cerebrais como movimentação do corpo, fala e movimento dos olhos.
– O risco de morte relacionados a procedimentos similares é de 0,5% das operações.
– Desconforto temporário relacionado à fixação dos pinos (sob anestesia local) do aparelho de localização de regiões-alvo do cérebro (aparelho estereotáctico) à cabeça.
A cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda não é isenta de riscos. Portanto, em cada caso deve ser discutido detalhadamente os riscos e benefícios do procedimento entre o paciente, a família, e a equipe médica.
Cerca de 1 a 2 semanas após a cirurgia, o médico neurologista inicia a estimulação através de um programador que é colocado sobre o neuroestimulador do paciente, o que possibilita a regulagem adequada da energia liberada no núcleo subtalâmico. Esse processo, em geral, é lento, e requer algumas visitas dos pacientes ao neurologista, pois assim como a maioria das medicações, a estimulação deve ser ajustada aos poucos.
Em cada visita, são feitos testes clínicos e ajuste da estimulação, com o objetivo de aliviar os sintomas. Ao mesmo tempo, são feitos ajustes nas medicações. Embora geralmente haja redução das medicações, vale ressaltar que os pacientes mantêm o uso dos remédios após a cirurgia.
A bateria do neuroestimulador em média tem duração de 3 a 5 anos, sendo necessário a troca após esse período. Apenas o neuroestimulador é trocado, não sendo alterado o eletrodo de estimulação. Alguns aparelhos são recarregáveis, e nesses casos o paciente recebe orientações de como recarregar a sua bateria em sua casa.
Procedimentos que podem ser feitos após a cirurgia:
– Uso de aparelhos elétricos (micro-ondas, celular, computador)
– Cortar o cabelo (após cicatrização)
– Dirigir
– Utilizar transporte público
– Esportes (natação, fisioterapia, caminhada)
– Exames médicos (ecografia, radiografia, mamografia, tomografia)
Procedimentos que podem ser feitos após a cirurgia com precaução:
– Manipular aparelhos com imãs
– Passar em portas magnéticas de lojas
– Esportes com contato – usar proteção
– Andar de bicicleta – usar capacete
– Ressonância (apenas com orientação da equipe)
Procedimentos que não podem ser feitos após a cirurgia:
– Passar em portas magnéticas em aeroportos e bancos
– Soldagem
– Bronzeamento artificial
– Esportes com muito contato
– Mergulho profundo
– Bisturi elétrico monopolar próximo a região do neuroestimulador
Após a cirurgia o paciente deve fazer visitas periódicas ao neurologista, principalmente nos primeiros 3 meses. Embora, geralmente, ocorra redução parcial das medicações após a cirurgia, o tratamento medicamentoso sempre continuará a ser feito e ajustado.
