O Tremor Essencial é uma doença bastante prevalente, acometendo cerca de 1% da população mundial (4,6% se considerarmos somente a população idosa – indivíduos com mais de 65 anos). Apesar de poder ser facilmente controlado em alguns casos, em outros pode ser bastante incapacitante.
O Tremor Essencial, assim como a Doença de Parkinson, tem algumas medicações que podem ser usadas como tratamento inicial. Nesse caso, as drogas de primeira escolha são o Propranolol e a Primidona.
Para aqueles pacientes com tremor grave e refratário ao tratamento medicamentoso, existe a possibilidade do tratamento cirúrgico.
O tremor é considerado refratário quando não melhora o suficiente com ambos os medicamentos de primeira linha na maior dose tolerada (em monoterapia e em associação), e pelo menos um remédio de segunda linha (Topiramato, Gabapentina, benzodiazepínicos, outros betabloqueadores, etc). Por isso, é importante que, sempre que possível, o paciente faça o acompanhamento médico com um neurologista clínico especialista em distúrbios do movimento.
A cirurgia é indicada quando o tremor é grave e incapacitante, prejudicando as atividades manuais do paciente, e quando as expectativas quanto ao resultado do procedimento estejam alinhadas com a realidade.
Não existe uma idade limite para a indicação cirúrgica, mas algumas fontes excluem pacientes com mais de 75 anos. Como a doença é mais prevalente na população idosa, é importante levar em conta outras doenças que o paciente tenha para avaliação do risco cirúrgico, e também realização de uma ressonância magnética de crânio para avaliar a existência de lesões. Outros fatores que impossibilitam a cirurgia são demência e doença psiquiátrica grave ou não controlada.
Vários estudos científicos mostram que a estimulação cerebral profunda no VIM é efetiva para o controle do tremor, e que esse benefício dura por vários anos após a cirurgia. Nos membros superiores (braços e mãos), a média de melhora chega a ser de 70% em 12 meses. Há uma variação nos estudos em relação ao tremor da cabeça, não havendo melhora em alguns e chegando a apresentar benefício em 71% dos pacientes em outros estudos. A eficácia para o tremor vocal (tremor da fala) tende a ser baixa, e caso essa seja a principal queixa do paciente, devemos avaliar a indicação cirúrgica com cautela.
Ao longo do tempo, os efeitos da estimulação podem diminuir gradativamente. Acredita-se que essa perda de eficácia esteja principalmente relacionada à progressão da doença. Outro fator que pode contribuir para essa diminuição de benefício é a tolerância a estimulação prolongada, observada em alguns pacientes. Existem atualmente várias estratégias de estimulação que tem como objetivo diminuir essa tolerância e prolongar o efeito benéfico.
Há uma melhora global entre 56-85% nos primeiro 5 a 6 anos após a cirurgia. Um estudo demonstrou queda da eficácia após cerca de 6 anos, se tornando inferior a 50%, mas ainda com melhora significativa se comparado com o tremor antes da cirurgia. Outros estudos demonstram eficácia em torno de 48% após 10 anos da cirurgia.
O paciente em média permanece internado por cerca de 3 a 4 dias. No dia da cirurgia, é realizado um exame de tomografia do crânio após ser colocado o aparelho de estereotaxia, que é um halo ao redor da cabeça que ajudará o neurocirurgião a manter a cabeça estável durante todo o procedimento.
No centro cirúrgico é cortada parte do cabelo e é feita uma limpeza detalhada do local da cirurgia, para evitar infecção. A etapa de colocação dos eletrodos é realizada com o paciente acordado. Esse processo é fundamental, pois é necessário que o médico avalie o tremor durante a cirurgia, para garantir o posicionamento preciso dos eletrodos. Durante a introdução do eletrodo, o paciente é periodicamente orientado a esticar os braços, a realizar alguns movimentos, a repetir algumas frases, além outros testes simples. Conforme discutido, são colocados 2 eletrodos, um de cada lado do cérebro. O tempo total desse processo é em torno de 3 horas.
Vale lembrar que a incisão na pele é feita com anestesia local, e a introdução dos eletrodos não causa dor ao paciente.
Após a colocação dos eletrodos, sob anestesia geral (ou seja, o paciente estará dormindo), o neuroestimulador (semelhante a um marca-passo cardíaco) é implantado embaixo da pele logo abaixo da clavícula, em um dos lados da região peitoral, sendo necessária uma incisão de cerca de 7 cm. As conexões entre o gerador (marca-passo) e os eletrodos cerebrais são inseridas por baixo da pele com um trajeto por trás da orelha, parte lateral do pescoço, sem prejuízos estéticos.
Após a cirurgia, o paciente permanece cerca de 2 dias internado para observação e administração de antibióticos, recebendo alta a seguir.
Durante a introdução dos eletrodos, o paciente permanece acordado. Isso permite que o tremor seja melhor avaliado, o que auxilia na colocação precisa do eletrodo.
As primeiras cirurgias de Estimulação Cerebral Profunda começaram em 1987, e, nesses vários anos, avanços cirúrgicos foram feitos para melhorar a sua eficácia e reduzir os seus riscos. Mesmo assim, em alguns casos, podem ocorrer complicações, e o paciente e os familiares devem estar cientes deles.
Efeitos colaterais e riscos potenciais
– Há a possibilidade (cerca de 5%) de infecção de couro cabeludo ou pele nos locais de manipulação cirúrgica e das membranas de envolvem o cérebro (meningites não contagiosas – risco menor que 1%), que devem ser tratadas com antibiótico e podem prolongar a internação.
– Possibilidade de complicação durante a anestesia local ou geral relacionadas a alergias não conhecidas ou reações imprevisíveis aos anestésicos de uso rotineiro.
– Disfunções neurológicas temporárias não relacionadas à hemorragia, como perda de força em um lado do corpo, alterações da fala, confusão mental e desorientação no tempo e espaço no período após a cirurgia podem ocorrer em uma pequena parcela dos casos.
– Edema na face ou na fronte relacionados à fixação do aparelho estereotáxico ocorrem em 90% dos casos, e são transitórios.
– Desconforto temporário relacionado à fixação dos pinos (sob anestesia local) do aparelho de localização de regiões-alvo do cérebro (aparelho estereotáxico) à cabeça.
– Riscos de hemorragia cerebral (0,9 a 2%) com possível prejuízo parcial ou total de funções cerebrais como movimentação do corpo, fala e movimento dos olhos.
– O risco de morte relacionados a procedimentos similares é de 0,5% das operações.
A cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda não é isenta de riscos. Portanto, em cada caso deve ser discutido detalhadamente os riscos e benefícios do procedimento entre o paciente, a família, e a equipe médica.
Cerca de 1 a 2 semanas após a cirurgia, o médico neurologista inicia a estimulação através de um dispositivo programador, que é colocado em contato com a pele do paciente, próximo ao neuroestimulador (alguns dispositivos permitem o ajuste a distância de alguns metros). O programador possibilita a regulagem adequada da energia liberada pelo estimulador sobre o VIM talâmico. Esse processo de programação, em geral, é lento, e requer algumas visitas dos pacientes ao neurologista, pois assim como a maioria das medicações, a estimulação deve ser ajustada aos poucos.
Em cada visita, são feitos testes clínicos e ajustes da estimulação, com o objetivo de aliviar os sintomas. Ao mesmo tempo, são feitos ajustes nas medicações. Embora geralmente haja redução das medicações, é importante ressaltar que alguns pacientes mantêm o uso dos remédios após a cirurgia.
Durante a programação do estimulador podem surgir efeitos colaterais indesejados, como formigamento em membros, contrações musculares, dificuldade de fala, perda da coordenação e desequilíbrio. Com o a mudança da estimulação pelo médico, esses sintomas podem ser resolvidos. Esse é um dos motivos pelo qual o processo de ajuste da estimulação deve ser lento e gradual.
A bateria do neuroestimulador em média tem duração de 3 a 5 anos, sendo necessário a troca após esse período. Apenas o neuroestimulador é trocado, não sendo alterado o eletrodo de estimulação. Alguns aparelhos são recarregáveis, e nesses casos o paciente recebe orientações de como recarregar a sua bateria em sua casa a não precisa trocar a cada 3-5 anos. Os geradores recarregáveis duram em média 15 a 20 anos, quando devem ser trocados.
Após a cirurgia o paciente deve fazer visitas periódicas ao neurologista, principalmente nos primeiros 3 meses. Embora geralmente, ocorra redução parcial das medicações após a cirurgia, o tratamento medicamentoso sempre continuará a ser feito e ajustado.
Procedimentos que podem ser feitos após a cirurgia:
– Uso de aparelhos elétricos (micro-ondas, celular, computador)
– Cortar o cabelo (após cicatrização)
– Dirigir
– Utilizar transporte público
– Esportes (natação, fisioterapia, caminhada)
– Exames médicos (ecografia, radiografia, mamografia, tomografia)
Procedimentos que podem ser feitos após a cirurgia com precaução:
– Manipular aparelhos com imãs
– Passar em portas magnéticas de lojas
– Esportes com contato – usar proteção
– Andar de bicicleta – usar capacete
– Ressonância (apenas com orientação da equipe)
Procedimentos que não podem ser feitos após a cirurgia:
– Passar em portas magnéticas em aeroportos e bancos
– Soldagem
– Bronzeamento artificial
– Esportes com muito contato
– Mergulho profundo
– Bisturi elétrico monopolar próximo a região do neuroestimulador
